打一针“疫苗”就能降血脂是咋回事

　　在我国慢性疾病中，心脑血管疾病的发病率及相关殒命率一直高居首位，究其缘故原由，往往离不开“血脂异常”这个诱因。为了预防和削减心脑血管疾病及其不良事宜的发生，降脂治疗是其中的主要一环。但现实中，有的患者不纪律吃药，有的患者吃药效果不佳，因此医学界一直在研究更有用的降血脂设施。最近，不少人询问一种叫作Inclisiran的新型“降血脂疫苗”，听说“打一针顶半年”，真有这种利便有用的治疗方式吗？我们对降脂这件事尚有哪些需要领会的知识？

　　“疫苗”实为新型降脂靶向药

　　现在，我国已步入人口老龄化社会，心脑血管疾病人群日趋增添。对于耐久吃药和注射这两种降脂治疗方式，后者对许多服药依从性欠好的人而言，更容易接受。那么，注射降血脂，能否推广呢？

　　事实上，Inclisiran并非人人明晰的能预防疾病的“疫苗”，而是一种降LDL-C(低密度脂卵白胆固醇，俗称“坏胆固醇”)的靶向治疗药物，这个药物已相继举行了临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期试验，获得了降脂的平安性及疗效数据，并于2020年在欧洲上市，但现在在我国仍未获批上市。

　　在欧洲获批上市的Inclisiran用于心血管疾病二级预防的降脂治疗(心血管疾病二级预防：对已经发生冠心病和其它动脉粥样硬化性血管疾病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情希望、改善预后，降低病死病残率，同时防止疾病复发)。2021年12月尾，美国食物药品监视治理局也批准了Inclisiran上市应用于杂合子家族性高胆固醇血症和动脉粥样硬化性心血管病的治疗。

　　Inclisiran是化学合成的小滋扰核糖核酸(siRNA)，它可以和肝细胞浆中PCSK9卵白的信使RNA(mRNA)连系并将其降解，从而抑制PSCK9卵白的表达，最终可降低血液中低密度脂卵白胆固醇的水平。

　　前期研究证实，Inclisiran能使低密度脂卵白胆固醇的水平降低50%左右；同时它可以降低细胞内及细胞外PCSK9卵白的水平，从而显著、长时间削减低密度脂卵白胆固醇的浓度。临床治疗时只需每3-6个月皮下注射一次，患者的用药依从性预计会提高。

　　凭证当前披露的信息，Inclisiran适用于原发性高胆固醇血症患者，可在饮食和生涯方式干预且服用最大耐受剂量他汀基础上举行团结治疗，以及适用于对他汀类药物不耐受的患者举行单药治疗。

　　不外，由于Inclisiran使用的平安性及有用性还需要扩大样本的临床试验给予进一步证实，现在谈论大局限推广为时尚早。

　　医生为何青睐他汀类药物

　　现在在全天下局限内，降血脂的一线治疗方案仍是口服降脂药，那么这些降脂药有何利弊？生长趋势又若何呢？

　　对于血脂异常的患者而言，是否需要启动降脂药物治疗，一定是由医生凭证其病情、心血管病危险分层、脏器功效等因素综合思量来决议的。其中部门患者需先举行生涯方式的改变，如戒烟、限酒、适量运动、控制体重、饮食调整等，再评估是否服用降脂药。因此，发现血脂异常时，建议患者先就医，而不是自行服药。

　　众所周知，低密度脂卵白胆固醇是导致动脉粥样硬化性心血管病的“罪魁罪魁”。岂论是海内指南照样国际指南，他汀类药物都是首选的降脂药，它通过抑制HMG-CoA还原酶，削减体内胆固醇尤其是低密度脂卵白胆固醇的合成，从而施展降脂作用。

知网“涨价”为何又惹争议？

虽然后续双方的回应各执一词，但一石激起千层浪，此前一些高校因知网涨价过高而停止使用的相关报道随即被翻出。而最近赵德馨教授的维权成功，虽然给了“常胜将军”当头一棒，但这一个案显然没有引起当事企业过多的反思。

　　临床常用的他汀类药物有许多，包罗阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等，凭证患者的心血管病危险分层及血脂水平来选用。其中，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀属于强效他汀；匹伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀属于中效他汀；氟伐他汀的疗效则较弱。一样平常情形下，凭证降脂疗效、不良反映或耐受水平的差异，药物在使用历程中还会举行剂量或种类的调整。

　　若何制止肝损伤等副作用

　　门诊中，患者最体贴的是他汀类药物导致肝损害或肌肉毒性的问题，因郁闷不良反映而不愿服药的患者不在少数。然则，血脂控制欠好可能导致心脑血管疾病，甚至有生命危险。以是，准确的做法是遵医嘱服药，而且定期监测身体情形。好比，最先服药后或调整方案后的4-6周，复查生化血脂、转氨酶、肌酸激酶等指标；同时关注自身是否泛起恶心、食欲减退、肝区不适、肌肉酸痛或乏力等症状，实时就诊见告医生。

　　此外，他汀类药物与其他药物之间可能会发生相互作用。阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀主要经由肝脏CYP3A4(身体中一种主要的酶)代谢，容易与某些CYP3A4抑制剂(如克拉霉素、伊曲康唑、环孢素等)发生相互作用，增添他汀类的血药浓度，从而增添肝损害、肌病的发生风险。建议人人就诊时，将自己服用的所有药物包罗保健品都见告医生。

　　服用他汀类药物要注重：对药物过敏者，应立刻停药；严酷遵医嘱服药，不能随意停药或更改药物；在服用他汀类药物前、后均要举行转氨酶、肌酸激酶的检测，以指导用药；坚持合理饮食、适量运动，不能仅靠服用药物来降低血脂，否则难以收到优越的治疗效果。

　　哪些情形需另择良药

　　由于个体差异，有一部门患者对他汀类降脂药不耐受或泛起严重不良反映，服药后检测转氨酶和肌酸激酶等指标泛起异常升高。对于这类患者，医生会给予替换药物，现在常用的替换药物有3种，凭证患者的情形来选用。

　　1.依折麦布 依折麦布是胆固醇吸收抑制剂，具有优越的降低低密度脂卵白胆固醇的作用。对于部门不耐受他汀类药物，或者服用他汀类泛起严重药物不良反映的患者，可以选择依折麦布举行降脂治疗。有些患者单独使用他汀类药物未到达降脂目的，也可思量加用依折麦布协同降脂。

　　需要注重的是，依折麦布在使用历程中也可能会泛起转氨酶升高的不良反映，但并非发生这种情形就需要马上停药，应交由医生甄别缘故原由，再做处置。

　　2.贝特类药物 贝特类药物可显著削减血中甘油三酯(TG)的水平，其降低甘油三酯的作用强于低密度脂卵白胆固醇。研究注释，贝特类药物可使低密度脂卵白胆固醇降低20%、高密度脂卵白胆固醇升高5%-20%、甘油三酯降低25%-50%。贝特类中常用的药物是非诺贝特，凭证患者血脂异常的情形，可以单用非诺贝特或与他汀类药物团结使用。

　　但需要注重的是，非诺贝特具有一定的肌肉毒性，因此，当它与他汀类药物联用时，最好离开时间服用，如早上服用非诺贝特、晚上服用他汀类药物。

　　3.PCSK9抑制剂(依洛尤单抗、阿利西尤单抗)着实，现在临床中也有通过皮下注射的降脂药物PCSK9抑制剂，它可以选择性连系循环中的PCSK9(前卵白转化酶枯草溶菌素Kexin9型，这种酶一活跃，人体的“坏胆固醇”低密度脂卵白胆固醇就会上升)，削减血清中PCSK9的浓度，上调低密度脂卵白受体数目，从而能大幅降低血液中低密度脂卵白胆固醇水平。近年来，一系列研究已证实PCSK9抑制剂在动脉粥样硬化性心血管病二级预防中的作用。对于使用传统降脂药物治疗未能取得优越降脂效果或未达标(包罗家族性高胆固醇血症患者)、发生严重药物不良反映需要停药、对他汀类等药物不耐受者，均可思量加用或换用PCSK9抑制剂。常用的PCSK9抑制剂有依洛尤单抗和阿利西尤单抗，为皮下注射给药，通常每2周或每个月注射一次，用法用量需个体化，由医生评估决议。

　　最后，我们来梳理一下这3类药物的使用：对于动脉粥样硬化性心血管病的二级预防来说，一样平常首选他汀类降脂药；如患者不耐受任何种类和剂量的他汀类药物，可思量应用依折麦布，需要时团结应用PCSK9抑制剂；对于甘油三酯水平严重升高的患者(即TG≥5.6mmol/L)可首选贝特类药物，以降低急性胰腺炎风险，当TG＜5.6mmol/L后，再酌情加用他汀类药物。

　　最后我们要提醒人人的是，无论是否服用降脂药，都必须坚持控制饮食和改善生涯方式，这两点是治疗血脂异常的基础。

　　王华光(作者：北京向阳医院药事部主任药师)

【编辑:蒋妍】